Болезнь Паркинсона Левин О.с Федорова Н.в
Parkhibl Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона. Е.В.Бриль, А.А.Томский, Н.В.Федорова, В.А.Шабалов, А.А.Гамалея, О.С.Левин До открытия препаратов леводопы нейрохирургические стереотаксические деструкции (таламотомии, паллидотомии) были одним из основных методов коррекции тремора, ригидности, брадикинезии несмотря на то, что часто приводили к таким осложнениям, как парезы и параличи. В мировой печати были опубликованы результаты более чем 38 000 стереотаксических операций у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) 2, 4.
Диссертация 2009 года на тему Болезнь Паркинсона и сосудистый. Левин О.С., Федорова Н.В.
После внедрения леводопы в клиническую практику, начиная с 1967 г., количество стереотаксических деструкций значительно уменьшается. По мере накопления опыта фармакотерапии БП возникают новые проблемы: лекарственные дискинезии и моторные флуктуации, которые требуют поиска новых методов лечения. Несмотря на то что положительное влияние нейростимуляции таламуса на тремор было известно давно, идея использования ее в терапевтических целях возникла только в 1987 г., когда французский нейрохирург A.L.Benabid опубликовал сообщение о результатах стимуляции вентрального ядра таламуса (VIM) 6. Laitinen предложил использовать вместо паллидотомии (деструкции бледного шара – GPI) стимуляцию этой структуры, сообщив о том, что нейростимуляция (НС) GPI вызывает уменьшение брадикинезии, ригидности, а также уменьшение леводопа-индуцированных дискинезий 12.
Стимуляция субталамического ядра (STN) для лечения БП была впервые выполнена в 1994 г. В Гренобле нейрохирургом A.L.Benabid и соавт. Таким образом, с момента первого использования НС глубинных структур головного мозга прошло уже более 20 лет. За 2 десятилетия достигнуты значительные успехи в понимании патофизиологии БП, улучшилась нейрохирургическая техника, накоплен опыт более 60 тыс. НС подкорковых структур для лечения БП перешла из разряда экспериментальных методов в рутинный и нашла широкое применение в клинической практике. Стереотаксические деструкции (таламотомия, паллидотомия) продолжают использоваться в клиниках, однако современной тенденцией функциональной нейрохирургии является переход к менее травматичной НС.
Болезнь Паркинсона Левин О.с. Федорова Н.в
В силу большей безопасности, отсутствия риска необратимого повреждения головного мозга, возможности двустороннего воздействия высокочастотная стимуляция глубинных структур мозга в последние годы стала предпочтительным вариантом нейрохирургического вмешательства. Деструктивные операции в настоящее время возможны лишь у больных с относительно изолированным, преимущественно односторонним тремором, а также при наличии противопоказаний к стимуляции глубинных структур мозга (например, при высоком риске инфицирования) или ее недостаточной эффективности. Следует отметить, что пациентам, которым была проведена паллидотомия, при снижении ее эффекта не исключается проведение НС STN 13, а больным с предыдущей таламотомией возможно проведение НС STN либо GPI. Система для нейростимуляции состоит из трех имплантируемых компонентов: четырехконтактный электрод, нейростимулятор и провод, соединяющий электрод с нейростимулятором. Методика операции заключается в имплантации в головной мозг с двух сторон электродов, которые соединяются с нейростимулятором, имплантируемым подкожно в подключичную область. Генератор импульсов представляет собой электронную микросхему для регулируемой генерации импульсов и батарею (в неперезаряжаемых моделях) либо аккумулятор (в перезаряжаемых моделях). Неперезаряжаемые стимуляторы имеют срок действия от 2 до 5 лет, после чего требуют замены.
Достоинством перезаряжаемых стимуляторов является более длительный срок службы (примерно 9 лет), однако они требуют регулярной подзарядки (несколько раз в неделю) 1. Мишенями для НС в настоящее время чаще всего служат: STN, внутренний сегмент бледного шара и VIM. Точный механизм НС в настоящее время до сих пор неизвестен, предполагается, что высокочастотная стимуляция блокирует патологическую активность STN, GPI 5. Воздействие на эти мишени по-разному влияет на основные симптомы БП (см. Выбор оптимальной точки мишени у каждого конкретного пациента осуществляется в специализированном центре совместно неврологом и нейрохирургом.
Стимуляция STN позволяет ослабить все основные двигательные проявления БП (тремор, ригидность, гипокинезию); по данным разных авторов, стимуляция STN позволяет уменьшить тяжесть периода «выключения» (III часть UPDRS) на 45–65%, сократить продолжительность периода «выключения», уменьшить выраженность лекарственных дискинезий на 67–83%, а также позволяет снизить дозы дофаминергических средств в среднем на 50% 9, 14. Стимуляция бледного шара наиболее эффективна при медикаментозных дискинезиях. По данным литературы, дискинезии уменьшаются в среднем на 66–90%. Однако влияние стимуляции GPI на тяжесть основных двигательных симптомов менее выражено (30–50%), дозу дофаминергических средств снизить не удается в такой степени, как при стимуляции STN; кроме того, при длительном катамнестическом исследовании результаты стимуляции GPI хуже в сравнении со стимуляцией STN 9, 14. Мишени для глубокой стимуляции мозга при БП Симптомы VIM STN GPI Тремор Ригидность Гипокинезия – Ходьба ± Постуральная неустойчивость – + Дискинезии + Моторные флуктуации – Снижение дозы леводопы ± ± Стимуляция VIM показана больным с преимущественно дрожательной формой БП, поскольку уменьшает тремор на 90% 16, незначительно снижает ригидность и не влияет на остальные симптомы БП.
Успех нейрохирургического вмешательства определяется многими факторами, главными из которых являются: правильный отбор больных, точно выполненная имплантация электродов, отсутствие интра- и послеоперационных осложнений, адекватно подобранная программа НС, а также оптимальное ведение больных при длительном наблюдении, включающее коррекцию программы нейростимуляции и коррекцию фармакотерапии при прогрессировании заболевания. Необходим комплексный индивидуальный подход к отбору больных, учитывающий не только показания и противопоказания к операции, но и большое количество других факторов, таких как возраст больного, длительность заболевания, скорость прогрессирования болезни, наличие или отсутствие немоторных симптомов.